先生の担当されている患者さんの情報を入力してください。当てはまるものにチェックを入れてください。（複数回答可） 質問1年齢について 選択してください。 18歳以上20歳未満 20歳以上30歳未満 30歳以上40歳未満 40歳以上50歳未満 50歳以上60歳未満 60歳以上70歳未満 70歳以上80歳未満 80歳以上 質問2全身状態について PS 0 または 1 PS 2 または3 るい痩がある 肥満がある 認知機能が保たれている 認知機能が保たれていない 症状のある脳転移がある コントロール不良な胸水がある コントロール不良な腹水がある コントロール不良な心嚢水がある 質問3現治療について 標準治療がない 有効な標準治療がある 標準治療が無効である 標準治療に忍容性がない 質問4合併症について 心不全がある 高血圧がある 糖尿病がある 直近３か月で心筋梗塞の既往がある 直近３か月で血栓の既往がある 胃瘻から栄養を主にとっている 中心静脈栄養を使用している 肝硬変がある 人工透析をしている 肺線維症がある 間質性肺炎がある 質問5社会環境などについて 入院できない 入院は１週間以内だと可能である 入院は２週間から１か月程度可能である 築地まで１週間に１回の通院は厳しい 長文の日本語の文章を理解することが難しい ※本フォームは個人情報の収集を目的とするものではありません 治験検索ページへ進む
